СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Кафедра психиатрии Зав. кафедрой ____________________ Преподаватель ___________________ Куратор - студент _________________ группа № _____, факультет________
I. Паспортные данные больного: Фамилия, имя, отчество Год рождения Домашний адрес Место работы Профессия Кем направлен, дата поступления в клинику Диагноз при поступлении: II. Жалобы: Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание. III. Анамнез жизни (со слов больного): 1. Наследственность. 2. Дошкольный возраст: особенности поведения в коллективе, любимые игры особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, характер применяемых ими наказаний; воспитывался один или в многодетной семье. Взаимоотношения с родителями, сестрами и братьями. 3. Период обучения в школе, училище, институте. Способности, успеваемость, интересы, любимые занятия. 4. Трудовая деятельность, профессия. Соответствие интересов профессии. Отношение к работе. Взаимоотношения на работе. Как часто и по каким причинам менял места работы. 5. Служба в армии. 6. Сексуальное развитие и половая жизнь. Менструации, их начало, регулярность, самочувствие во время менструации. Вступление в брак. Отношение к супругу. Сексуальные конфликты. Беременность, роды. 7. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке). Следует также выяснить, — как больной переносит жару, холод, колебания атмосферного давления. IV. Анамнез настоящего заболевания: Необходимо выяснить, что непосредственно предшествовало данному психическому заболеванию, каковы были первые признаки болезни, когда и кем они отмечены и какова динамика дальнейшего развития болезни. Обстоятельства и причины госпитализации. Для больных с повторными поступлениями (обострение заболевания) необходимо выяснить катамнез — психическое здоровье после выписки, вид амбулаторного лечения, состояние здоровья в это время, работоспособность. V. Соматическое обследование: Внешний вид, его соответствие возрасту. Состояние кожных покровов. Костно-мышечная система. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения. VI. Неврологическое исследование. VII. Психический статус: Состояние сознания: ориентировка в месте,, времени, собственной личности. Доступность для контакта: полностью доступен, избирательно, не доступен. Внешний вид (опрятен, неряшлив и т.п.) и манера поведения: адекватно ситуации, дружественная, недоброжелательная, пассивная, негативная и др. Ощущения и восприятие: сенестопатии, галлюцинации, другие нарушения, их содержание. Внимание: устойчивое, рассеянное, повышенно отвлекаемое. Память — описать выявленные нарушения памяти. Интеллект: запас знаний, способность пополнять их и пользоваться ими, Интересы больного. Критическая оценка своего состояния. Установки на будущее. Мышлением: темп течения ассоциаций (замедленное, ускоренное). Описать вид нарушения мышления: обстоятельность, разорванность и др. Выявленные навязчивости и бредовые идеи, их характер, содержание. Эмоциональная сфера: настроение - адекватное ситуации, пониженное повышенное. Наличие признаков депрессии (тоска, тревога, страх, наличие суицидальных мыслей), эйфория, дисфория, эмоциональная тупость. Двигательно-волевая сфера: спокоен, расслаблен, возбужден, двигательно заторможен. Различные виды возбуждения и ступора, наличие патологических влечений. VIII. Лабораторные и специальные методы исследования: Анализ крови (общий, сахар крови, свертываемость, RW, ВИЧ и др.). Анализ мочи. Анализ кала (на дизентерийную группу, глистоносительство и др.). Рентгенологические исседования. ЭКГ ЭЭГ IX. Дневник курации. X. Диагноз и его обоснование. XI. Рекомендуемое лечение. Рекомендации при выписке. Прогноз. Подпись куратора
|