Схема истории болезни по психиатрии Версия для печати Отправить на e-mail
Истории болезни - Истории болезни по психиатрии
Написал rich   

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Кафедра психиатрии

Зав. кафедрой ____________________ 
Преподаватель ___________________ 
Куратор - студент _________________
группа № _____, факультет________  

 

I.    Паспортные данные больного:

Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Домашний адрес
Место работы
Профессия
Кем направлен, дата поступления в клинику
Диагноз при поступлении:

II.   Жалобы:

Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание.

III.   Анамнез жизни (со слов больного):

1. Наследственность.
2. Дошкольный возраст: особенности поведения в коллективе, любимые игры особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, характер применяемых ими наказаний; воспитывался один или в многодетной семье. Взаимоотношения с родителями, сестрами и братьями.
3. Период обучения в школе, училище, институте. Способности, успеваемость, интересы, любимые занятия.
4. Трудовая деятельность, профессия. Соответствие интересов профессии. Отношение к работе. Взаимоотношения на работе. Как часто и по каким причинам менял места работы.
5. Служба в армии.
6. Сексуальное развитие и половая жизнь. Менструации, их начало, регулярность, самочувствие во время менструации. Вступление в брак. Отношение к супругу. Сексуальные конфликты. Беременность, роды.
7. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке). Следует также выяснить, — как больной переносит жару, холод, колебания атмосферного давления.

IV.  Анамнез настоящего заболевания:

Необходимо выяснить, что непосредственно предшествовало данному психическому заболеванию, каковы были первые признаки болезни, когда и кем они отмечены и какова динамика дальнейшего развития болезни. Обстоятельства и причины госпитализации. Для больных с повторными поступлениями (обострение заболевания) необходимо выяснить катамнез — психическое здоровье после выписки, вид амбулаторного лечения, состояние здоровья в это время, работоспособность.

V. Соматическое обследование:

Внешний вид, его соответствие возрасту. Состояние кожных покровов. Костно-мышечная система. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения.

VI.  Неврологическое исследование. 

VII. Психический статус:

Состояние сознания: ориентировка в месте,, времени, собственной личности. Доступность для контакта: полностью доступен, избирательно, не доступен.
Внешний вид (опрятен, неряшлив и т.п.) и манера поведения: адекватно ситуации, дружественная, недоброжелательная, пассивная, негативная и др.
Ощущения и восприятие: сенестопатии, галлюцинации, другие нарушения, их содержание.
Внимание: устойчивое, рассеянное, повышенно отвлекаемое.
Память — описать выявленные нарушения памяти.
Интеллект: запас знаний, способность пополнять их и пользоваться ими,
Интересы больного. Критическая  оценка своего состояния. Установки на будущее.
Мышлением: темп течения ассоциаций (замедленное, ускоренное). Описать вид нарушения мышления: обстоятельность, разорванность и др. Выявленные навязчивости и бредовые идеи, их характер, содержание. Эмоциональная сфера: настроение - адекватное ситуации, пониженное повышенное. Наличие признаков депрессии (тоска, тревога, страх, наличие суицидальных мыслей), эйфория, дисфория, эмоциональная тупость. Двигательно-волевая сфера: спокоен, расслаблен, возбужден, двигательно заторможен. Различные виды возбуждения и ступора, наличие патологических влечений.

VIII. Лабораторные и специальные методы исследования:

Анализ крови (общий, сахар крови, свертываемость, RW, ВИЧ и др.).
Анализ мочи.
Анализ кала (на дизентерийную группу, глистоносительство и др.).
Рентгенологические исседования.
ЭКГ
ЭЭГ

IX. Дневник курации. 

X.   Диагноз и его обоснование. 

XI.  Рекомендуемое лечение. Рекомендации при выписке. Прогноз.

   

Подпись куратора

Последнее обновление ( 25.05.2006 )
 
Голосования
Нужен ли нам KRASME.RU?
 

153415@mail.ru
icq: 153415153415
Случайная картинка
Популярное
Погода
Погода!
 
     

© 2005-2014 Студенческий портал Krasme.ru. sites map
При перепечатке материалов и использовании их в любой форме, ссылка на "www.krasme.ru" обязательна.
Администрация портала не несет ответственности за содержание рекламных материалов и информации, которую размещают пользователи.